《醫療保障基金使用監督管理條例》出臺—— 防止“救命錢”變“唐僧肉”

醫保政策的變動，與每個人的切身利益息息相關。我國醫療保障系統第一部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》于2021年5月1日施行，條例適用于我國境內基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

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醫?；鹗前傩盏摹翱床″X”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。

2020年，全市949家定點醫藥機構檢查覆蓋率100%，共查處定點醫藥機構621家，其中暫停醫保服務協議208家，解除醫保服務協議9家，行政處罰125家。查處參保人員4起，面向社會曝光欺詐騙保案例22起，兌現舉報獎勵2例，移交公安機關問題線索1例，共追回醫?；?625.79萬元。

如何防止百姓的“救命錢”成為“唐僧肉”?《條例》于今年5月1日正式施行，具體包括6方面內容:明確基金使用相關主體的職責;對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體制作出了規定;對建立醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門的監管合作機制作出安排;對加強醫保協議管理提出了要求;對監管的形式作出規范;對監督檢查的措施及程序作出了規定。

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基金使用主體的具體要求

《條例》明確了基金使用相關主體的職責，包括醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等。

醫療保障行政部門依法組織制定醫療保障基金支付范圍;醫療保障經辦機構建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，規范服務協議管理;定點醫藥機構加強內部管理，提供合理、必要的醫藥服務，保管有關資料、傳送數據和報告監管信息;參保人員持本人醫療保障憑證就醫、購藥，按照規定享受醫療保障待遇。禁止醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

欺詐騙保行為將承擔的后果

《條例》綜合運用沒收違法所得、罰款、吊銷許可證件、限制從業、暫停醫藥服務、解除服務協議、暫停醫療費用聯網結算等多項監管措施，嚴厲打擊醫療保障基金使用中的違法行為;對濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的醫療保障等行政部門工作人員，依法給予處分。

醫療保障經辦機構有未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度;未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責;未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

定點醫藥機構有分解住院、掛床住院;違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;重復收費、超標準收費、分解項目收費;串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;造成醫療保障基金損失的其他違法行為，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款、暫停6個月以上1年以下服務協議。

定點醫藥機構有未建立醫療保障基金使用內部管理制度，未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料;未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據;未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息;未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息;除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務;拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況，處1萬元以上5萬元以下的罰款。

定點醫藥機構通過誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;虛構醫藥服務項目;其他騙取醫療保障基金支出的行為，處2倍以上5倍以下的罰款;暫停6個月以上1年以下服務協議。

參保人員有將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;重復享受醫療保障待遇;利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等造成醫療保障基金損失的，責令退回;暫停醫療費用聯網結算3個月至12個月;個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了上述情形之一的，另處2倍以上5倍以下的罰款。

欺詐騙取醫?；鹨韵滦袨榕e報有獎

定點零售醫療機構:有虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫?；鸬?為參保人員提供虛假發票的;將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范的;為不屬于醫保范圍的人員辦理醫保待遇的;為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;掛名住院的;串換藥品、耗材、物品，診療項目等取醫?；鹬С龅?。

定點零售藥店:盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝 品，生活用品等非醫療物品的;為參保人員串換藥品、耗材，物品等騙取醫?；鹬С龅?為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

參保人員:偽造假醫療服務票據，取醫?；鸬?將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的。

醫療保障經辦機構:為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫保待遇手續的;違反規定支付醫保費用的;經辦機構工作人員參與欺詐騙取醫?；鸬?。

舉報獎資金最高達10萬元

國家醫保局與財政部聯合建立了欺詐騙保舉報獎勵制度，明確提出提供欺詐騙保線索者最高獎勵10萬元。我市也出臺了相應的舉報獎勵實施辦法，由各級醫療保障行政部門以查實欺詐騙保金額為依據確定獎勵金額，一般按照查實金額的2%給予舉報人獎勵，單個獎勵金額最高可達到10萬元，最低獎勵為200元，不足200元的給予精神獎勵。

舉報方式:

電話，撥打市醫療保障局打擊欺詐騙取醫?；饘ｍ椥袆优e報投訴電話或各地舉報投訴電話;

電子郵箱，將舉報郵件和圖片資料發送到市醫療保障局舉報電子郵箱xnsdjqzpb@163.com;

寫信，將舉報信及相關書面資料郵寄至市醫療保障局或各地醫保局。

各地舉報投訴電話

咸寧市醫療保障局欺詐騙保舉報投訴電話

0715-8182980 ? 0715-8182835